Ein Post-Mortem (Fehleranalyse) ist die geordnete Nachbesprechung einer Störung, die nach Ursachen und nicht nach Schuldigen fragt. Ergebnis ist ein kurzes Dokument mit Zeitleiste, Ursachen und Maßnahmen.
- Post-Mortem (Fehleranalyse)
Die geordnete Nachbesprechung einer Störung, die nach Ursachen und nicht nach Schuldigen fragt.
Beispiel: „Das Post-Mortem zum Ausfall vom Dienstag brachte drei Maßnahmen, zwei davon waren am Freitag erledigt.“Wörtlich nach dem Tod, entlehnt aus der Medizin. Verbreitet ist der Zusatz blameless, also ohne Schuldzuweisung; das ist keine Höflichkeit, sondern die Bedingung dafür, dass Beteiligte offen berichten.
Abgrenzung zum Incident Management: Dieses regelt den Umgang während der Störung. Das Post-Mortem kommt danach.
Was in ein Post-Mortem gehört
Fünf Teile: was passiert ist, wer oder was betroffen war, die Zeitleiste von der ersten Auffälligkeit bis zur Behebung, die Ursachen und die Maßnahmen mit Namen und Datum.
Die Zeitleiste ist der Teil, der am meisten lehrt. Sie zeigt, wie lange es dauerte, bis jemand merkte, dass etwas nicht stimmt, und das ist meist der längste Abschnitt.
Warum ein Post-Mortem ohne Schuldfrage läuft
Weil die Suche nach dem Verursacher die Ursachen verdeckt. Wer einen Fehler gemacht hat, konnte ihn machen, und die Frage ist, warum das System das zuließ: eine fehlende Prüfung, eine fehlende Freigabe, ein unklarer Ablauf.
Praktisch heißt das, Formulierungen umzustellen. Statt „jemand hat das Skript falsch aufgerufen“ steht dort, dass der Aufruf keine Rückfrage kannte und seitdem eine hat.
Wann ein Post-Mortem lohnt
Bei jeder Störung, die Nutzer bemerkt haben, und bei jedem Beinahe-Vorfall, der nur durch Zufall glimpflich ausging. Der zweite Fall ist der wertvollere und wird am häufigsten übersprungen.
Der Umfang richtet sich am Schaden aus: eine halbe Seite für den kurzen Ausfall, zwei Seiten für den Tag, an dem Bestellungen verloren gingen. Entscheidend ist, dass die Maßnahmen danach jemand verfolgt.